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《医师执业证书》补发申请表
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姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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照 片 |
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民族 |
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学历 |
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证书遗失时间 |
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毕业学校 |
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工作单位 |
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医师执业证书编码 |
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所登报刊名称、日期 |
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类别 |
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级别 |
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执业机构 意见 |
负责人： 公 章 年 月 日 |
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卫生行政部门意见 |
负责人： 公 章 年 月 日 |
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申请需提供材料：1、《医师执业证书》补发申请表一式两份；2、在省辖市级以上公开发行的报刊上刊登的作废声明原件及复印件；3、《医师执业注册申请审核表》原件及复印件；4、身份证原件及复印件；4、近期免冠正面小二寸彩照3张。