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医师变更执业注册申请审核表
 姓 名:
 医 师 资 格 级 别:
 类 别:
 医师资格证书编码:
 原医师执业证书编码:
 新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生和计划生育委员会监制
填 表 说 明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
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姓 名
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性 别
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贴照片
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出生年月
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民 族
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学 历
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所学系、
专业
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家庭地址及
邮政编码
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专业技术职务
任职资格
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身份证号码
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原执业机构名
称及登记号
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原执业机构地址
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邮政
编码
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原执业级别
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原执业类别
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获得执业
助理医师资格
的时间
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获得执业医师
资格的时间
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何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
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个 人 工 作 经 历
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时 间
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单 位
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技术职务
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证 明 人
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(按实际工作经历填写)
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身体和健康状况
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其他要说
明的问题
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申请人签字： 年 月 日
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拟变更注
册事项
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变更注册
理由
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申请人签字： 年 月 日
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原执业机
构意见
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印 章
负责人： 年 月 日
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原执业机
构上级主
管部门
审批意见
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印 章
负责人： 年 月 日
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原注册卫生
行政部门审
批意见
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印 章
负责人： 年 月 日
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拟执业机构
意见
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级别：
类别：
拟聘用科目：
印 章
负责人： 年 月 日
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拟执业机构
上级主管部
门意见
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级别：
类别：
拟聘用科目：
印 章
负责人： 年 月 日
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卫生行政
部门的审
批意见
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执业机构及登记号：
机构地址及邮编：
级别：
类别：
聘用的科目：
印 章
负责人： 年 月 日
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医师执业
证书编码
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执业医师
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执业助理医师
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备 注
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