邓州市卫生健康委员会

邓合管委〔2009〕3号

关于下发《邓州市新型农村合作医疗
意外伤害医疗费用补偿办法》的通知

各乡（镇、办、区）合管站，市乡各定点医疗机构：
现将《邓州市新型农村合作医疗意外伤害医疗费用补偿办法》下发给你们，望遵照执行。
附：邓州市新型农村合作医疗意外伤害医疗费用补偿办法。

二〇〇九年七月七日

主题词：新农合    意外伤害   补偿办法    通知
抄报：市委、市政府、市新农合领导小组成员单位
邓州市合管办              2009年7月7日
                      （共印 120 份）

邓州市新型农村合作医疗
意外伤害医疗费用补偿办法

一、根据《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案》（豫卫发〔2008〕2号）、《南阳市2009年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》（宛新农合组〔2008〕3号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。
二、本办法所称意外伤害是指参合农民日常生活和生产中因突发因素对人体造成损伤，这种损伤是参合农民自身因素所致，没有他方责任，对于因打架斗殴、酗酒、自残、自杀以及属于他方责任的交通事故（含乡村道路）、医疗事故等其它责任事故引发的人体损伤致病，发生的住院医疗费用不属补偿范围。
三、遵循原则
本人举证、分类补偿、市级直管、专人负责。
四、办理程序
（一）、申请
由参合农民本人提出意外伤害申请，参合农民在出院后十日内由其本人或其代理人提出意外伤害补偿申请，填写《邓州市新农合意外伤害住院医疗费用补偿申请表》，并一次性提交下列材料，提供相关证明材料，供核实。
1、住院发票、住院费用清单、住院病历复印件（加盖医院章）、诊断证明、病人身份证明、合作医疗证。
2、相关部门出具的与本次意外伤害有关的证明材料。
3、经患者居住地村（居）委会经核实后的签附意见。
4、其他材料。
（二）、受理
实行市合管办专人负责受理制，受理时按要求做好外伤调查笔录，对申请材料不规范或不完整的，应一次性告知申请人，待补齐材料后方予受理。
（三）、认定
市合管办意外伤害审核组在收到申请后，应在10个工作日内组织对材料进行审查，按能确认无他方责任、不能确认无他方责任、确认有他方责任或属不予补偿范围外伤、有他方责任但无法履行赔偿责任的特大意外伤害等四类进行责任认定，作出认定结论，必要时，可提交合管办稽查室开展外伤调查工作，原则上认定结论作出后不再接受参合农民补充材料。
（四）公示
实行补偿前公示制度。意外伤害责任类别作出后，经市合管办复核，由各乡镇合管站在患者所在村（居）委会一定范围内公示一个月，接受群众监督。
（五）补偿
1、经公示无异议的，市合管办按以下规定办理补偿：
⑴、不能确认无他方责任的意外伤害、确认有他方责任的或属不予补偿范围的外伤，退回申请材料，不予补偿。
⑵、能确认无他方责任的意外伤害、有他方责任但无法履行赔偿责任的特大意外伤害（住院总费用在2万元以上的），对其住院医药费用，参照住院补偿规定标准，以补偿额的50％予以补助。
2、对公示结论有举报、异议的，由市合管办组织调查复核，按调查复核结果办理补偿。
五、部门职责
1、各定点医疗机构在对意外伤害诊疗过程中，要为参合农民提供便捷的医疗服务，控制医疗费用不合理增涨，住院科室收住新农合意外伤害病人，在首次病程记录、住院病历、出院小结中必须详细记录患者的受伤经过、受伤原因，尤其要记录责任原因。各定点医疗机构对意外责任原因予以鉴定，并签字盖章。
2、市、乡定点医疗机构监管人员必须加强对新农合意外?撕Σ∪说牟榉康羌牵繁Ｈ酥は喾赡耆瞬荒芴峁┍救松矸葜ふ咴蛏喜挥璨钩ァ?BR>3、市合管办意外伤害审核组负责对意外伤害责任类别进行确认、办理补偿报销手续，负责对认定结论进行解释及受理复议工作。
4、乡镇合管站负责在患者所在村（居）委会一定范围内对意外伤害公示，接受群众监督和举报，对举报情况予以登记并如实上报市合管办意外伤害审核组。
5、市合管办稽查室负责对意外伤害审核组提交的意外伤害调查申请予以调查核实，并提供意外伤害调查结论。
六、其他有关规定
1、市合管办会同有关部门对违反本办法相关行为进行查处，对村委会、定点医疗机构及经办机构等有关工作人员在办理意外伤害医疗费用补偿过程中滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、提供虚假证明，造成重大影响和严重后果的，责令其追回违规的新农合基金补偿款，给予直接责任人党政纪处分，直至追究单位领导责任。
2、对参合农民不遵守管理规定，隐瞒事实真相，弄虚作假，虚报冒领，一经查实，除追回补偿资金外，在全县范围内通报，同时取消当年及次年参合资格，情节严重的，依照有关法律法规严肃处理。
七、本办法由邓州市新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。
八、本办法自2009年7月10日起施行。
附：1、邓州市新农合意外伤害住院医疗费用补偿申请表；
2、邓州市新农合意外伤害首问调查笔录；
3、邓州市新农合意外伤害责任分类认定审批表；
4、邓州市新农合意外伤害住院医疗费用补偿前公示表；
5、邓州市新农合意外伤害举报案件受理登记表。